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[Nom
et Prénom]
[Adresse]
[Agence
d'assurance]
[Adresse]
Le
[date]
Recommandé avec
AR
Objet : demande d'indemnisation suite à
un accident domestique
Contrat numéro
[numéro de votre contrat]
Madame, Monsieur,
Je vous envoie la
présente lettre pour vous signaler que le [date
de l'accident], j'ai malheureusement été victime de
[nature et circonstances de l'accident].
Cet accident a eu les conséquences suivantes :
[nature
des blessures que vous avez subies. Précisez aussi les
interventions médicales ou chirurgicales qui ont été nécessaires
ainsi que la nécessité de porter un plâtre ou de subir d'autres
soins qui perturbent votre activité]
[indiquer
aussi les dégâts matériels]
[indiquez
enfin le montant des salaires que vous n'avez pas touchés à
cause d'une incapacité de travail]
Je vous adresse
ci-joint :
les
documents médicaux relatifs aux blessures et aux traitements visés
ci-dessus,
les pièces qui justifient le
préjudice matériel subi.
Je vous serais
reconnaissant(e) de bien vouloir
procéder au règlement de ce sinistre dans les meilleurs délais.
En vous
remerciant sincèrement à l'avance de vos bons soins, je vous prie
d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations
distinguées.