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[Nom
et Prénom]
[Adresse]
[Agence
d'assurance]
[Adresse]
Le
[date]
Recommandé avec
AR
Objet : demande d'indemnisation d'un
accident corporel causé à un tiers
Contrat numéro
[numéro de votre contrat]
Madame, Monsieur,
Je vous envoie la
présente lettre pour vous signaler que le [date
de l'accident], [Madame/Monsieur]
[Nom de la victime] a été victime de
[nature et circonstances de l'accident]
en dépit des mesures que j'avais prises pour empêcher cet
accident. La victime a subi les conséquences suivantes :
[Nature
des blessures que la victime a subies].
Je vous adresse
ci-joint les documents médicaux relatifs à ces blessures.
Ce sinistre
rentrant dans le cadre de la garantie de ma responsabilité civile,
je vous serais reconnaissant(e) de bien
vouloir le régler dans les meilleurs délais.
En vous
remerciant sincèrement à l'avance de vos bons soins, je vous prie
d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations
distinguées.
[Signature]